Moralismo y biologización de la salud pública

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En el 2020 del Covid-19 parecen resonar las palabras de Hamlet, “el tiempo está fuera de quicio”. La pandemia ha descoyuntado la vida cotidiana y las prioridades políticas de gran parte de la ciudadanía y ha recordado que la salud pública es una de las herramientas de gestión del conocimiento más potentes para protegernos y hacer sustentables los proyectos colectivos. Pero como todo campo de saber, el de la salud pública es también objeto de disputa política para hacer prevalecer orientaciones más sustentadas en la evidencia científica o, en su lugar, en posiciones ideológicas o intereses políticos no colectivos. En la diaria construcción discursiva del coronavirus y sus efectos en todo el planeta vemos cómo se ha hecho fuerte una visión del afrontamiento al virus basada en unas pocas herramientas, en lo esencial, vaciadas de contenido social, como una reverberación de los enfoques cientifico-naturales de la higiene pública en siglos pasados (bacteriológicos, de enfermedades infecciosas, inmunológicos). Así, “mascarilla”, “distancia social”, “lavado de manos”, “UCI”, “PCR”, “EPIs” lideran en los verbalismos oficiales las etiquetas lingüísticas y la retórica sanitaria para hacer frente a los estragos de la pandemia. Y lo hacen de modo abstracto, despolitizando las condiciones de propagación de la enfermedad y obviando cualquier pedagogía sobre los determinantes sociales de la salud que es fundamental en el paradigma de la salud pública.

Los determinantes sociales de la salud

Se sabe que la mayor varianza en la salud y la enfermedad física y mental la explican, no la disponibilidad de servicios biomédicos, sino las circunstancias sociales y económicas en las que viven las personas. Conforme se desciende en la escala social aumentan los problemas de salud. Es el archiconocido enfoque de los determinantes sociales de la salud. «La mala salud de los pobres, el gradiente social de salud dentro de los países y las grandes desigualdades sanitarias entre los países están provocadas por una distribución desigual, a nivel mundial y nacional, del poder, los ingresos, los bienes y los servicios, y por las consiguientes injusticias que afectan a las condiciones de vida de la población de forma inmediata y visible (acceso a atención sanitaria, escolarización, educación, condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda, comunidades, pueblos o ciudades) y a la posibilidad de tener una vida próspera»1. Este enfoque visibiliza la influencia de las condiciones y factores sociales, económicos y ambientales sobre la salud de las personas y atribuye a estos determinantes sociales una responsabilidad fundamental en la estructuración de los comportamientos individuales y colectivos que inciden en la salud y el bienestar personal. En el marco de esta perspectiva se prioriza la búsqueda de justicia social, la democratización del poder político y económico y también la dedicación de mayor atención a la infancia como una estrategia medular para aminorar las desigualdades (equidad desde el principio)2.

La evidencia científica sobre las desigualdades sociales en salud relaciona por tanto las medidas de promoción, prevención y protección sanitarias (distanciamiento social, alimentación saludable, vacunaciones, acceso a servicios de salud, hábitos de vida…) con los determinantes sociales (educación, vivienda, empleo, calidad de los barrios, servicios sociales, exclusión y pobreza, violencia machista…), los cuales se distribuyen sin equidad entre los distintos grupos de población. Es por eso que las políticas de salud pública han de involucrar necesariamente al conjunto de las políticas. O dicho al revés: las políticas austericidas, que debilitan los servicios públicos, que precarizan el empleo, que generan paro y exclusión social, que promueven desahucios y pobreza infantil… actúan como las verdaderas pandemias (las causas de las causas) que mayores impactos de salud pública acarrean y que, dadas las brechas políticas, culturales y económicas entre distintos grupos y clases sociales, generan las mayores desigualdades en salud.

Paréntesis: determinantes sociales de la salud y Andalucía

Como las desventajas estructurales por discriminación étnica, estatus social, de género o por edad, por discapacidad, etc. impactan en las estructuración de los comportamientos y los estilos de vida y en las probabilidades de exposición a factores de riesgo y a problemas de salud, podemos concluir que la posición de subalternidad política y desarrollo subdesarrollado o regresivo de Andalucía, con todas las consecuencias socioeconómicas conocidas, explicaría también sus peores tasas en muchos indicadores de salud en comparación con otras sociedades españolas y occidentales mucho menos afectadas por altas cifras de desempleo, pobreza, exclusión social o problemas socioeconómicos de las familias.

Algunos ejemplos sobre esto que acabamos de decir.

Ya en 2009, incluso antes de la dura crisis que vino después, se ponía de manifiesto:

– “la desigualdad en la esperanza de vida al nacer entre la media de España y Andalucía es en la actualidad de mas de un año y tres meses, con una ligera desventaja para las mujeres andaluzas y… de dos años y medio si comparamos Andalucía con las CCAA más aventajadas y más ricas de España como Navarra. En los últimos 30 años, esta desigualdad no sólo se ha mantenido sino que incluso ha aumentado.

– Los indicadores de la calidad de vida apuntan a que los andaluces, tanto en los hombres como las mujeres, viven en peor estado de salud y con más discapacidades que la media del Estado español.

Y, no obstante, “las desigualdades en salud (encontradas) serían sin duda mucho mayores si no nos hubiéramos dotado de un sistema público de salud, universal, y con un funcionamiento tendente a la equidad.3

– “En 2017, el sobrepeso y la obesidad infantil en España afectaba al 28,56% de la población mientras que en Andalucía la prevalencia era del 33,40%, es decir cinco puntos porcentuales más.4

Salud pública: moralismo y biologización como sesgos ideológicos

Hay que cuestionar la deriva biologicista en las políticas de salud pública, incluso aunque se trate de un agente infeccioso microscópico como el coronavirus. Las mascarillas, el lavado de manos y la distancia entre personas no son medidas que se dan en el vacío social, sino un asunto también afectado por el hecho de las clases sociales y la distribución desigual del poder político entre grupos y entre regiones, naciones y sociedades distintas. Los nuevos perfiles epidemiológicos de las comunidades contemporáneas (problemas crónicos de salud, discapacidad, enfermedad mental, procesos degenerativos, nuevas pandemias, obesidad…) no encuentran solución en medidas individuales, porque están anclados en la estructura social. Los comportamientos individuales (hacer deporte, no fumar, alimentarse bien, acudir al médico…) están sobredeterminados por las condiciones de vida y por las circunstancias socioeconómicas. Sin una epidemiología crítica sostenida en la mirada de los determinantes sociales de la salud el afrontamiento de las enfermedades y de las pandemias incrementa las desigualdades en salud y, con ello, finalmente se explica la dificultad de las soluciones individuales frente a problemas colectivos de salud y, sobre todo, el impacto sin equidad de las medidas sanitarias. La crisis del estado de bienestar originada en las políticas neoliberales (el mayor exponente en España es la modificación constitucional del artº 135 hecha por PSOE y PP) viene acarreando la crisis global de la salud pública.

Biologizar el afrontamiento al Covid-19 se puede hacer desde el relato exclusivo basado en la responsabilidad individual (uso de mascarillas, lavado de manos, reducción de los contactos personales…), pero ello conlleva un énfasis con connotaciones más de higiene moral que de políticas globales de salud pública y desde el derecho colectivo a la salud pública. La gestión del conocimiento sobre la pandemia no puede sustraerse del debate político sobre las desigualdades sociales, los modelos económicos depredadores y ecológicamente destructivos y las políticas austericidas y privatizadoras, porque ello promueve inflexiones ideológicas y de clase, respuestas estigmatizadoras (señalamiento de grupos irresponsables o hipercontagiadores, como los jóvenes o los niños), reforzando finalmente las estrategias favorables a las élites, a un paradigma de medicina mercantil, a una economía inmoral de lo sanitario y debilitando la salud pública.

 

1 Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. OMS, 2008

2 Investing in children: the European child and adolescent health strategy 2015–2020. WHO, 2014

3Primer Informe sobre Desigualdades y Salud en Andalucía. Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Andalucía. Mayo, 2008

4Plan Integral de Obesidad Infantil de Andalucía. Informe de evaluación 2011 – 2018